細(xì)菌性痢疾（Bacillary dysentery）簡(jiǎn)稱菌痢,，是由志賀 菌屬（Shigella ） 引起的一種腸道傳染病 ,，又稱志賀菌病 （Shigellosis），是全球范圍內(nèi)引起人類腹瀉的主要病因之一,， 是欠發(fā)達(dá)以及發(fā)展中國(guó)家兒童感染性腹瀉致死的主要病種,， 發(fā)展中國(guó)家的罹患水平明顯高于發(fā)達(dá)國(guó)家。菌痢是《中華人 民共和國(guó)傳染病防治法》規(guī)定的乙類傳染病,。為進(jìn)一步規(guī)范 菌痢臨床診療工作,，結(jié)合國(guó)內(nèi)外研究進(jìn)展和診療經(jīng)驗(yàn)，制定 本診療方案,。

一,、病原學(xué)

志賀菌屬于腸桿菌科，志賀菌屬,。菌體短小,，無(wú)芽孢， 無(wú)莢膜,，無(wú)鞭毛,，有菌毛,，革蘭染色陰性，兼性厭氧,。

根據(jù)生化反應(yīng)和 O 抗原的不同,，志賀菌屬分為4 種血清 群：痢疾志賀菌（S. dysenteria，A 群）,、福氏志賀菌（S. flexneri,， B 群）、鮑氏志賀菌（S. boydii,，C 群）,、宋內(nèi)志賀菌（S. sonnei， D 群）,。不同血清群感染引起的臨床表現(xiàn)嚴(yán)重程度不一,，痢 疾志賀菌最為嚴(yán)重，可引起中毒型痢疾,，而宋內(nèi)志賀菌與鮑 氏志賀菌感染致瀉的癥狀則較輕,。福氏志賀菌感染后較易轉(zhuǎn) 為慢性。我國(guó)以福氏和宋內(nèi)志賀菌占優(yōu)勢(shì),。

志賀菌可以產(chǎn)生內(nèi)毒素和外毒素,。內(nèi)毒素引起全身反應(yīng)如發(fā)熱、毒血癥及休克等,。外毒素又稱志賀毒素,，有腸毒性、神經(jīng)毒性和細(xì)胞毒性,。

志賀菌生存能力較強(qiáng),，最適生長(zhǎng)溫度為37℃ , 最適 PH   為 7.2~7.4，對(duì)理化因素的抵抗力較其他腸桿菌弱,，對(duì)紫外線,、 高溫和常用化學(xué)消毒劑敏感。

二,、流行病學(xué)

（一）傳染源,。

患者和帶菌者是主要傳染源。

（二）傳播途徑,。

主要經(jīng)消化道傳播,。通過(guò)手、食物和水等經(jīng)口攝入感染,， 也可通過(guò)接觸患者或帶菌者的生活用具而感染,。

（三）易感人群。

人群普遍易感。學(xué)齡前兒童和青壯年為高發(fā)人群,。兒童,、 老年人和營(yíng)養(yǎng)不良者較易出現(xiàn)重癥和死亡。部分成人感染后 可無(wú)癥狀,。病后可獲得一定的免疫力,，但持續(xù)時(shí)間短。不同 血清群間無(wú)交叉保護(hù)性免疫,。

三,、發(fā)病機(jī)制

志賀菌進(jìn)入下消化道侵入結(jié)腸黏膜上皮細(xì)胞，進(jìn)入固有 層繁殖,、釋放毒素,，進(jìn)而引起腸黏膜炎癥反應(yīng)，固有層毛細(xì) 血管及小靜脈充血,，炎癥細(xì)胞浸潤(rùn),，血漿滲出，進(jìn)而導(dǎo)致固 有層小血管循環(huán)障礙引起上皮細(xì)胞變性,、壞死,。壞死的上皮 細(xì)胞脫落后可形成小而淺的潰瘍，因而出現(xiàn)腹痛,、腹瀉、膿 血便,。直腸壁受炎癥刺激出現(xiàn)里急后重感,。內(nèi)毒素入血引起發(fā)熱和毒血癥狀，并釋放血管活性物質(zhì) 引起微循環(huán)障礙,、血漿外滲,，進(jìn)而引發(fā)感染性休克、DIC 及 重要臟器功能障礙,，臨床表現(xiàn)為中毒性菌痢,。腦組織出現(xiàn)微 循環(huán)障礙則發(fā)生腦水腫甚至腦疝。

極少數(shù)患者因外毒素導(dǎo)致上皮細(xì)胞損傷,， 引發(fā)凝血障 礙,、腎微血管病變及溶血后血紅蛋白堵塞腎小管引起溶血性 尿毒癥綜合征。

四,、病理改變

菌痢的腸道病變主要發(fā)生于結(jié)腸,，以直腸、乙狀結(jié)腸最  常見(jiàn),，嚴(yán)重者可累及整個(gè)結(jié)腸及回腸末端,。急性期的病理變  化為急性卡他性炎癥，彌漫性纖維蛋白滲出,。早期黏液分泌  亢進(jìn),，黏膜充血,、水腫、中性粒細(xì)胞和巨噬細(xì)胞浸潤(rùn),，可見(jiàn)  點(diǎn)狀出血,，腸腔內(nèi)黏液血性滲出液。病變進(jìn)一步發(fā)展,，腸黏  膜淺表壞死,，表面有大量的黏液膿性滲出物。滲出物與壞死  組織,、炎癥細(xì)胞,、紅細(xì)胞及細(xì)菌一起形成特征性的假膜。約  一周左右假膜脫落,，形成大小不等,、形狀不一的“地圖狀” 淺表潰瘍，潰瘍多限于黏膜下層,，腸穿孔和腸出血少見(jiàn),。

中毒型菌痢可引起微循環(huán)障礙、腦組織水腫及神經(jīng)細(xì)胞 變性等,。

慢性菌痢可見(jiàn)腸壁慢性炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)和纖維組織增生,， 乃至瘢痕形成，嚴(yán)重者可致腸腔狹窄,。腸黏膜可因過(guò)度增生 而形成息肉,。

五、臨床表現(xiàn)

（一）一般表現(xiàn),。

潛伏期 1~7 天,，多為 1~2 天。

1. 急性菌痢,。

根據(jù)毒血癥及臨床癥狀嚴(yán)重程度,，分為四型。

（1）輕型：全身中毒癥狀輕,，可無(wú)發(fā)熱或僅低熱,。表 現(xiàn)為急性腹瀉，大便次數(shù)及量少,，膿血便少見(jiàn),。可有輕微腹 痛,，里急后重較輕或缺如,。病程 3~7 天。

（2）中型：起病急驟，畏寒發(fā)熱,，體溫可達(dá) 39℃以上,， 伴頭痛、乏力,、食欲減退,，數(shù)小時(shí)后出現(xiàn)腹痛、腹瀉,、里急 后重等腸道癥狀,。排便初為稀便，后轉(zhuǎn)為黏液膿血便,。排便 次數(shù)較多,，可達(dá) 10 余次/天?？捎凶笙赂箟和?。病程 1~2 周。

（3）重型：除上述腹瀉癥狀外,， 出現(xiàn)嚴(yán)重腹脹及中毒 性腸麻痹,，嚴(yán)重失水可引起外周循環(huán)障礙，出現(xiàn)心,、腎功能 不全,。多見(jiàn)于老年、體弱,、營(yíng)養(yǎng)不良者,。

（4）中毒型（或暴發(fā)型）：起病急驟， 以高熱,、休克,、 驚厥和神志障礙為主要表現(xiàn),。初期腹瀉癥狀輕或缺如,。多見(jiàn) 于 2~7 歲兒童，病死率高,。按臨床表現(xiàn)分為三型：

a.休克型（周圍循環(huán)衰竭型）,。

以感染中毒性休克為主要表現(xiàn)，可致多臟器功能衰竭,。

b.腦型（呼吸衰竭型）,。

以腦水腫、腦疝為主要表現(xiàn),，可致中樞性呼吸衰竭,。

c.混合型。

兼有休克型和腦型的表現(xiàn)，可迅速出現(xiàn)呼吸衰竭及循環(huán)

衰竭,，病死率高達(dá) 90%以上,。

2.慢性菌痢。

反復(fù)發(fā)作或遷延不愈 2 個(gè)月以上,。

（二）并發(fā)癥,。

1.溶血性尿毒癥綜合征。

多見(jiàn)于嬰幼兒,。臨床表現(xiàn)為溶血性貧血,、血小板減少、 腎功能不全,。偶有中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀,，如癲癇樣發(fā)作、 昏迷 等,。

2.反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎,。

多見(jiàn)于膝、踝,、肘,、腕等關(guān)節(jié)，表現(xiàn)為腫脹,、疼痛,，為 變態(tài)反應(yīng)所致。

3.賴特爾綜合征（Reiter Syndrome）,。

表現(xiàn)為眼炎,、尿道炎和關(guān)節(jié)炎，其中眼炎及尿道炎于數(shù) 天至數(shù)周內(nèi)消失,，關(guān)節(jié)炎癥狀可長(zhǎng)達(dá)數(shù)月至數(shù)年,。HLA-B27 陽(yáng)性者發(fā)生率高。

4.其他,。

少數(shù)兒童患者可發(fā)生腸套疊,、中毒性巨結(jié)腸；孕婦病情 嚴(yán)重的可致流產(chǎn)或早產(chǎn),；慢性菌痢可并發(fā)營(yíng)養(yǎng)不良,、貧血、 維生素缺乏癥及神經(jīng)官能癥等,。

六,、實(shí)驗(yàn)室檢查

（一）常規(guī)檢查。

急性期血白細(xì)胞計(jì)數(shù)輕至中度增高 ,，多在（ 10~20） ×109/L ,， 以中性粒細(xì)胞為主,，慢性菌痢可有貧血。糞便外觀

多為黏液膿血便,，糞質(zhì)少或無(wú),，鏡檢可見(jiàn)白細(xì)胞、膿細(xì)胞及 少量紅細(xì)胞,，如有吞噬細(xì)胞更有助于診斷,。

（二）病原學(xué)檢查。

1.細(xì)菌培養(yǎng)：糞便培養(yǎng)到志賀菌,。為提高細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性 率,，應(yīng)在抗菌藥物使用前取糞便膿血黏液部分或肛拭子，及 時(shí)送檢,。

2.核酸檢測(cè)：PCR 等方法檢測(cè)志賀菌核酸陽(yáng)性,。

（三）結(jié)腸鏡檢查。

一般用于慢性菌痢,，特別是需要與其他炎癥性腸病或腫 瘤相鑒別時(shí),。腸鏡下可見(jiàn)結(jié)腸黏膜充血、水腫及淺表潰瘍,， 黏膜可呈顆粒狀或有息肉增生,；刮取黏液性分泌物送檢。必 要時(shí)可取活檢做病理檢查,。

七,、診斷

根據(jù)流行病學(xué)史、臨床表現(xiàn),、實(shí)驗(yàn)室檢查等綜合分析,， 作出診斷。

（一）疑似病例,。

腹瀉,，有膿血便、黏液便,、水樣便或稀便,，伴里急后重， 尚未確定其他原因引起的腹瀉者,。

（二）臨床診斷病例,。

同時(shí)具備以下3 點(diǎn)：

1.有不潔飲食和（或）與菌痢患者接觸史,；

2.具有菌痢的臨床表現(xiàn),；

3.糞便常規(guī)檢查白細(xì)胞或膿細(xì)胞≥15 個(gè)/高倍視野，可見(jiàn)

紅細(xì)胞,、吞噬細(xì)胞,。

（三）確診病例,。

疑似病例或臨床診斷病例糞便培養(yǎng)到志賀菌或志賀菌 核酸檢測(cè)陽(yáng)性。

八,、鑒別診斷

（一）急性菌痢,。

需與急性阿米巴痢疾、其他細(xì)菌或病毒引起的感染性腹 瀉（如侵襲性大腸埃希菌腸炎,、空腸彎曲菌腸炎,、輪狀病毒 腸炎、諾如病毒腸炎等）,、細(xì)菌性食物中毒等相鑒別,，糞便 培養(yǎng)或核酸檢出相應(yīng)病原體有助于鑒別。

（二）慢性菌痢,。

需與慢性阿米巴痢疾,、結(jié)直腸癌、慢性血吸蟲(chóng)病及潰瘍 性結(jié)腸炎相鑒別,，確診依賴于病理,、結(jié)腸鏡檢查或特異性病 原學(xué)檢查。

（三）中毒型菌痢,。

1.休克型：需與其他細(xì)菌引起的感染性休克相鑒別,，血 及糞便培養(yǎng)檢測(cè)出不同致病菌有助于鑒別。

2.腦型：需與流行性乙型腦炎（簡(jiǎn)稱乙腦）相鑒別,。 乙 腦意識(shí)障礙及腦膜刺激征明顯,，循環(huán)衰竭少見(jiàn)，腦脊液可有 蛋白及白細(xì)胞增高,， 乙腦病毒特異性 IgM 陽(yáng)性可資鑒別,。

九、治療

（一）一般治療,。

1.應(yīng)實(shí)施消化道隔離,，臨床癥狀消失、便培養(yǎng)連續(xù)2 次（間隔24 小時(shí)）陰性后可解除隔離,。

2. 以流食為主,，忌食生冷、油膩及刺激性食物,， 出現(xiàn)脫 水征象時(shí),，及時(shí)補(bǔ)液，以口服補(bǔ)液為主,，不能口服者需靜脈 補(bǔ)液,。

3.發(fā)熱以物理降溫為主，體溫超過(guò) 38.5℃可應(yīng)用退熱藥 物治療,，如對(duì)乙酰氨基酚,、布洛芬等,；如出現(xiàn)劇烈腹痛，可 使用解痙止痛類藥物,，如顛茄片,、山莨菪堿、阿托品等,。

（二）病原治療,。

選擇藥物需結(jié)合本地流行株藥敏結(jié)果，首選口服抗菌藥 物,，嚴(yán)重病例可靜脈給藥,，療程3~5 天。

常用抗菌藥物包括以下幾種：

1.氟喹諾酮類藥物：環(huán)丙沙星,、左氧氟沙星等,。

環(huán)丙沙星 500mg ， 口服,，2 次/天,；0.4g ，靜脈滴注,，每 12 小時(shí)一次,。左氧氟沙星 500mg ，口服,，1 次/天,。在與監(jiān)護(hù) 人充分溝通并簽署知情同意書(shū)的情況下，兒童可使用環(huán)丙沙 星：每 日 10~ 15mg/kg ,，分 3 次口服,。

2. 磺胺類 ： 復(fù)方磺胺甲噁唑（TMP-SMZ ） ，成人 ： 160/800mg ,， 口服,，2 次/天；兒童：2 月以下嬰兒禁用,，2 月 以上體重 40kg 以下嬰幼兒（4~8）/（20~40）mg/kg ,， 口服， 2 次/天,。體重≥40kg 的小兒用量同成人常用量,。

3. 頭孢菌素類：成人：頭孢曲松鈉 1.0~2.0g，靜脈滴注,， 1 次/天,；頭孢噻肟鈉，2.0g ,，靜脈滴注,，每 8 小時(shí)一次。兒 童：頭孢曲松 50~ 100/mg/kg ,，靜脈滴注,，每天一次；頭孢噻

肟 150~200mg/kg/d ,，靜脈滴注,，分 3~4 次。

慢性菌痢應(yīng)根據(jù)藥敏和臨床癥狀緩解情況,，合理使用抗 菌藥物,。

（三）重型和中毒型菌痢治療。

毒血癥嚴(yán)重時(shí)可短期小劑量糖皮質(zhì)激素治療,。中毒性菌 痢出現(xiàn)休克或多臟器功能障礙時(shí),，應(yīng)立即進(jìn)行液體復(fù)蘇、糾 正酸中毒及給予臟器功能支持等治療,。

（四）中醫(yī)治療,。

本病之核心病機(jī)為濕熱疫毒侵襲機(jī)體，邪蘊(yùn)腸腑而發(fā) 病,。初期多為實(shí)證,、熱證； 日久不愈,，由實(shí)轉(zhuǎn)虛,，或虛實(shí)夾 雜，寒熱并見(jiàn),。急性痢疾臨床多以濕熱痢,、寒濕痢論治，慢 性痢疾臨床多以陰虛痢,、虛寒痢論治,。

1. 急性痢疾。

（1）濕熱痢,。

臨床表現(xiàn)：腹痛,，里急后重，下痢赤白膿血,，赤多白少,， 肛門灼熱，小便短赤,，或發(fā)熱惡寒,，頭痛身楚，口渴,，舌紅,， 苔黃膩,，脈滑數(shù)或浮數(shù)。

推薦方劑：葛根芩連湯合芍藥湯,。

常用藥物與參考劑量：葛根 20g ,、黃連 15g 、黃芩 15g ,、 大黃 9g ,、當(dāng)歸 15g 、赤芍 30g ,、甘草 6g ,、木香 6g 、檳榔 6g,、 肉桂 5g,。

服法：每 日 1 劑，水煎服,，每次 100~200ml ,，每 日 2~4

次， 口服,。 以下處方服法相同（如有特殊,，遵醫(yī)囑）。

（2）寒濕痢,。

臨床表現(xiàn)：腹痛拘急或脹滿,，喜溫喜暖，下痢白多赤少 或純白凍,， 口淡乏味,，頭沉身重，舌淡,，苔白膩,，脈濡。

推薦方劑：不換金正氣散,。

常用藥物與參考劑量：藿香 10g（后下）,、蒼術(shù) 15g 、 厚樸 15g ,、法半夏 9g ,、陳皮 10g 、木香 10g ,、枳實(shí) 15g ,、桂枝 10g 、炮姜 10g 、 白芍 15g ,、當(dāng)歸 15g,。

2.慢性痢疾。

（1）陰虛痢,。

臨床表現(xiàn)：痢下赤白,， 日久不愈，臍下急痛或灼痛,，里 急后重,，痢下膿血黏稠,，或下膿血,，虛坐努責(zé)，食少,，五心 煩熱,，夜間尤甚，舌紅絳少津,，苔少或花剝,，脈細(xì)數(shù)。

推薦方劑：黃連阿膠湯合駐車丸,。

常用藥物與參考劑量：黃連 12g ,、烏梅 10g 、黃芩 6g,、 阿膠珠 10g ,、當(dāng)歸 10g 、 白芍 10g ,、地榆炭 15g,。

（2）虛寒痢。

臨床表現(xiàn)：腹部隱痛,，纏綿不已,，痢下稀薄或白凍，無(wú) 腥臭,，甚則滑脫不禁,，肛門墜脹，四肢不溫,，畏寒神倦,，食 少神疲，舌淡,，苔薄白,，脈沉細(xì)而弱。

推薦方劑：附子理中湯。常用藥物與參考劑量：制附片 9g（先煎）,、人參 10g,、

白術(shù) 10g 、干姜 10g ,、炙甘草 10g ,、赤石脂 10g（先煎）。

十,、預(yù)防

保持飲食和個(gè)人衛(wèi)生是預(yù)防菌痢最重要的措施,。患者使 用的廁所,、洗手盆等應(yīng)用含氯消毒劑進(jìn)行消毒,。患兒應(yīng)避免 與其他兒童直接接觸,，玩具應(yīng)定期清潔消毒,。照護(hù)人員應(yīng)規(guī) 范手衛(wèi)生。