水痘（Varicella, Chickenpox）是由水痘-帶狀皰疹病毒 （Varicella-Zoster Virus ， VZV）感染引起的一種呼吸道傳染 病,，傳染性強(qiáng),。以斑疹,、丘疹,、皰疹,、結(jié)痂同時出現(xiàn)為特點(diǎn),。 免疫功能低下者感染時可發(fā)展為重癥,，也可因潛伏的 VZV  再激活而引起帶狀皰疹,。為進(jìn)一步規(guī)范水痘臨床診療工作， 結(jié)合國內(nèi)外研究進(jìn)展和診療經(jīng)驗(yàn),，制定本診療方案,。

一、病原學(xué)

水痘-帶狀皰疹病毒（Varicella-Zoster Virus,，VZV）為有 囊膜的雙鏈 DNA 病毒,，屬正皰疹病毒科、α皰疹病毒亞科,、 水痘皰疹病毒屬,，又稱為人類α3 型皰疹病毒。VZV 僅有 1 個血清型,，人類是唯一自然宿主,。

VZV 對熱敏感，60℃ 30 分鐘可滅活,；對紫外線,、乙醇、 碘伏,、碘酊,、含氯消毒劑等敏感。

二,、流行病學(xué)

（一）傳染源,。

水痘和帶狀皰疹患者是主要傳染源。傳染期通常從出疹 前 1~2 天開始到所有皮損干燥結(jié)痂為止,。

（二）傳播途徑,。

1.呼吸道傳播：吸入含有病毒的飛沫、氣溶膠可導(dǎo)致感染,；

 2.接觸傳播：接觸患者皰液,、黏膜分泌物及污染物可導(dǎo) 致感染；

3.母嬰傳播：孕婦感染后，可垂直傳播給胎兒,。

（三）易感人群,。人群普遍易感。初次感染后可獲長久免疫,，罕見再感染,。

三、發(fā)病機(jī)制

病毒自上呼吸道黏膜侵入,，在局部淋巴結(jié)繁殖,，釋放入 血,，感染后約 5 天發(fā)生第一次病毒血癥,。病毒到達(dá)肝、脾和 其他臟器內(nèi)增殖后再次入血（第二次病毒血癥）,，引起皮膚 黏膜損害,，細(xì)胞免疫功能低下人群可出現(xiàn)皮膚黏膜及內(nèi)臟廣 泛出血、壞死性病變,。水痘痊愈后,，病毒可潛伏在神經(jīng)節(jié)內(nèi)， 在機(jī)體免疫功能低下時被激活,，沿神經(jīng)支配的皮膚出現(xiàn)帶狀 皰疹,，并具有傳染性。

四,、病理改變

水痘初期病變?yōu)槠つw真皮層毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞腫脹,，血 管擴(kuò)張充血；隨后棘細(xì)胞層上皮細(xì)胞腫脹溶解,，間質(zhì)液積聚,， 形成單房水皰疹；多形核細(xì)胞浸入皰疹液轉(zhuǎn)為云霧狀,；最終 皰疹液吸收,，形成結(jié)痂。水痘肺炎時可見間質(zhì)性肺炎伴結(jié)節(jié) 性實(shí)變出血區(qū),。水痘腦炎主要為白質(zhì)區(qū)血管周圍脫髓鞘病 變,。

五、臨床表現(xiàn)

潛伏期為 10~21 天,，多為 14 天,。原發(fā)感染通常發(fā)生于兒童期，常呈良性自限性,，成人及 免疫抑制患者可發(fā)展為重癥,。

（一）前驅(qū)期。

部分患者有發(fā)熱頭痛,、全身不適,、納差及上呼吸道癥狀,， 偶可出現(xiàn)前驅(qū)疹。此期持續(xù) 1~2 天,。嬰幼兒常無前驅(qū)期癥狀,。

（二）出疹期。

多于發(fā)熱當(dāng)天出疹,，皮疹有以下特點(diǎn)：

1.先見于軀干,、頭部，后延及全身,。皮疹發(fā)展迅速,，開 始為紅斑疹，數(shù)小時變?yōu)榍鹫?，逐漸形成皰疹,、結(jié)痂，伴皮 膚瘙癢,。皮疹分批出現(xiàn),，同一部位可見斑疹、丘疹,、皰疹和 結(jié)痂同時存在,。1~2周后痂皮脫落，色素沉著可持續(xù)數(shù)周,， 一般不留瘢痕,。

2.皮疹常呈橢圓形，3~5mm ,，周圍有紅暈,，皰疹淺表易 破，頂部可見臍凹,。皰液初為透明,，后混濁，若繼發(fā)細(xì)菌感 染可呈膿性,。

3.皮疹呈向心性分布,，軀干最多，其次為頭面部及四肢 近端,，數(shù)目由數(shù)個至數(shù)千個不等,。

4.口腔、外陰,、眼結(jié)合膜等處黏膜可發(fā)生淺表皰疹,，易 破潰形成淺表性潰瘍，伴有疼痛。

（三）重癥水痘,。

多見于小于 1 歲的嬰兒,、孕婦及應(yīng)用免疫抑制劑、放化 療,、HIV 感染等免疫功能低下人群,。臨床表現(xiàn)為嚴(yán)重的感染 中毒癥狀，體溫可高達(dá) 40℃以上,，皮疹多為播散性,，常呈出血性皮疹或大皰型皰疹，嚴(yán)重出血或 DIC,。

（四）特殊類型水痘,。

1.突破性水痘。

接種水痘疫苗6周后出現(xiàn)的野生型水痘-帶狀皰疹病毒感 染病例稱為突破性水痘,。通常癥狀較未接種疫苗患者輕,，皮 疹常不典型,，無水皰,、結(jié)痂等，類似蚊蟲叮咬皮疹,，多不伴 發(fā)熱,。

2.新生兒水痘。

患有水痘的母親分娩時可感染新生兒,，新生兒感染后重 癥比例較高,，病死率高達(dá)30%。分娩前2周感染水痘可傳播給 胎兒,，癥狀相對較輕,。

3.先天性水痘。

母親孕20周前患水痘或帶狀皰疹可能累及胎兒,，發(fā)生先  天性水痘,，發(fā)生率約1%~2%，表現(xiàn)為出生體重低,、瘢痕性皮  膚病變,、肢體萎縮（一個或多個肢體短小或者畸形）、眼部  異常（視神經(jīng)萎縮,、白內(nèi)障,、視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜炎、眼球震顫等） 及中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害（大腦皮層萎縮,、小頭畸形,、癲癇發(fā)作、 智力低下）等。死亡率高達(dá)30%以上,。

（五）并發(fā)癥,。

1.肺炎。多見于免疫缺陷者,、新生兒,。于病后 1~6 天發(fā) 生，表現(xiàn)為發(fā)熱,、咳嗽,、呼吸困難、咯血,、胸痛和肺部啰音,。 胸片示兩肺散在斑片狀或結(jié)節(jié)狀影。

2.腦炎,。常發(fā)生于出疹后第 2~6 天或出疹前或病愈后,，與一般病毒性腦炎相似，亦可累及小腦,，表現(xiàn)為共濟(jì)失調(diào),。

 3.皮膚細(xì)菌感染。皰疹破潰時可合并細(xì)菌感染,，病原體 以化膿性鏈球菌,、金黃色葡萄球菌為多見。

 4.其他并發(fā)癥,。包括心肌炎,、血小板減少、肝功能異常,、 腎炎等,。

六、實(shí)驗(yàn)室檢查

（一）一般檢查,。

發(fā)病早期外周血白細(xì)胞總數(shù)正?；蛏愿摺?/span>

（二）病原學(xué)和血清學(xué)檢查,。

1.核酸檢測,。皰液、咽拭子,、血液,、腦脊液等標(biāo)本中水 痘病毒核酸陽性。

2.病毒培養(yǎng),。皰疹液病毒培養(yǎng)分離到水痘病毒,。

3.抗原檢測,。皰疹基部刮片或皰疹液 VZV 抗原陽性。

4.血清學(xué)檢查,。VZV-IgG 抗體陽轉(zhuǎn)或恢復(fù)期較急性期滴 度呈4 倍及以上升高,。VZV-IgM 陽性提示近期感染。

七,、診斷

結(jié)合流行病學(xué)史,、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查等綜合分析,， 作出診斷,。

（一）臨床診斷病例。

具有以下任一項(xiàng)者：

1.有典型臨床表現(xiàn),；

 2. 臨床表現(xiàn)不典型者,，但具有流行病學(xué)史（發(fā)病前 3 周 內(nèi)接觸過水痘或帶狀皰疹患者）。

（二）確診病例,。

臨床診斷病例,，具有以下任一項(xiàng)者：

1.水痘核酸檢測陽性；

2.水痘抗原檢測陽性,；

3.水痘病毒培養(yǎng)分離陽性,；

4.VZV-IgM 陽性（排除近期接種水痘減毒活疫苗）；

5.VZV- IgG 陽轉(zhuǎn)或恢復(fù)期較急性期滴度呈 4 倍及以上升 高,。

八,、鑒別診斷

（一）單純皰疹病毒（HSV）感染,。

由 HSV-1 型或2 型感染所致,，皮疹形態(tài)為皰疹，免疫功 能低下者和濕疹患者可發(fā)生全身性皰疹,。通過特異性抗體,、 核酸等病原學(xué)檢查可鑒別。

（二）丘疹樣蕁麻疹,。

多發(fā)生于蟲咬后或與食物過敏有關(guān),。皮疹成批出現(xiàn)，多 見于四肢伸面,，為紅色丘疹或丘皰疹,，皮疹質(zhì)堅(jiān)，皰壁厚而 不易破,，瘙癢常較明顯,，可遷延數(shù)周至數(shù)月。

（三）膿皰病,。

為化膿性鏈球菌引起的化膿性皰疹,，皰液涂片或培養(yǎng)可 檢出細(xì)菌,。

（四）手足口病。

皮疹多見于口腔,、手,、足和臀部。初為斑丘疹,，后轉(zhuǎn)為 皰疹,，不結(jié)痂； 口腔黏膜可見皰疹和潰瘍,。EV71 ,、CoxA6、CoxA16 等腸道病毒特異性抗體或核酸檢測陽性有助于診 斷,。

（五）猴痘,。

發(fā)病后 1~3 天出現(xiàn)皮疹。皮疹首先出現(xiàn)在面部,，逐漸蔓 延至四肢及其他部位,，皮疹多呈離心性分布，面部和四肢皮 疹較軀干更為多見,，手心和腳掌均可出現(xiàn)皮疹,；也可累及 口 腔黏膜、消化道,、生殖器,、結(jié)膜和角膜等。從發(fā)病至結(jié)痂脫 落約2~4 周,。皰液,、血液、咽拭子等標(biāo)本猴痘病毒核酸檢測 陽性有助于診斷,。

九,、治療

（一）一般治療。

按呼吸道和接觸傳播傳染病進(jìn)行隔離,。

注意休息,，保持皮膚清潔，防止搔抓致庖疹破潰,。皮疹 已破潰可涂以碘伏軟膏,。皮膚局部繼發(fā)感染者可以使用抗菌 素軟膏涂抹，感染嚴(yán)重者使用敏感的抗菌藥物,，主要覆蓋金 黃色葡萄球菌和化膿性鏈球菌,。兒童患者發(fā)熱時給予布洛芬 或?qū)σ阴０被樱苊馐褂冒⑺酒チ忠悦庠黾硬l(fā)瑞氏綜合 征風(fēng)險,。

（二）病原治療,。

首選阿昔洛韋,。對于無并發(fā)癥的水痘患者，成人和40kg  以上兒童：每次800mg ,，每日4次,，連用5天；兒童（2歲及以 上）：每次10~20 mg/kg（不超過800mg）,，每日4次,，連用5天； 年齡為12月及以上并有慢性皮膚或肺部疾病,、長期服用水楊酸制劑患者,，每次劑量20mg/kg；對于免疫功能受損的患者,、 存在嚴(yán)重并發(fā)癥（如水痘肺炎或腦炎）的免疫功能正?；颊摺?圍產(chǎn)期感染和有并發(fā)癥的新生兒靜脈給予阿昔洛韋,，每次 10~20mg/kg（不超過800mg）,，每8小時1次，連用7日或至無 新的皮疹出現(xiàn)后48小時,。

伐昔洛韋口服后易吸收并快速轉(zhuǎn)化為阿昔洛韋,，兒童推 薦劑量為20mg/kg/次（每次≤1000mg），每天3次,，療程5天,。

（三）中醫(yī)治療。

水痘之核心病機(jī)為濕熱疫邪侵襲肌腠,，疫邪熾盛入血動 血易發(fā)重癥,，臨床可分輕、重二型論治,。

1.輕型,。

臨床表現(xiàn)：全身性皮疹， 向心性分布,，軀干為多，點(diǎn)粒稀 疏,，皰疹形小,，疹色紅潤，根盤紅暈不顯,，皰漿清亮,，此起彼 伏，瘙癢感,；伴發(fā)熱,，多為低熱,，惡風(fēng)或惡寒，頭痛,，鼻塞,， 流涕，噴嚏,，咳嗽,，納差；舌質(zhì)紅,，苔薄白或薄黃,，脈浮數(shù)。

推薦方劑：銀翹散合六一散,。

常用藥物與參考劑量：金銀花 30g,、連翹 30g、牛蒡子 15g,、 淡竹葉 10g ,、薄荷 6g（后下）、蟬蛻 6g ,、桔梗 6g ,、車前子 9g、 滑石 15g（包煎）,、甘草 3g,。

服法:每日 1 劑，水煎服,，每次 100m 1~200m 1,，每 日 2~4 次， 口服,。 以下處方服法相同(如有特殊,，遵醫(yī)囑)。

2.重型,。

臨床表現(xiàn)：全身性皮疹,，分布范圍較廣，疹點(diǎn)密布,，根 盤紅暈較著,，皰疹形大，疹色紅赤或紫暗,，皰漿混濁,，出血 性皮疹， 口腔,、瞼結(jié)膜,、陰部可見皰疹,；壯熱，煩躁,， 口渴 欲飲,，面赤唇紅， 目赤,， 口舌生瘡,，牙齦腫痛，納差,，大便 干結(jié),，小便短赤；舌質(zhì)紅絳,、苔黃糙而干或苔黃膩,，脈滑數(shù)。

推薦方劑：清瘟敗毒飲加減,。

常用藥物與參考劑量：黃連 5g ,、黃芩 9g ,、地黃 12g ,、連 翹 9g 、升麻 6g ,、牡丹皮 6g ,、赤芍 9g ,、生石膏 30g（先煎）、 梔子 9g ,、薏苡仁 20g ,、碧玉散 20g（包煎）。

推薦中成藥：熱毒寧注射液,。

十,、預(yù)防

（一）一般預(yù)防措施。

患者應(yīng)隔離至全部皮疹干燥結(jié)痂,。做好患者所在房間通 風(fēng),，并按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》做好房間物體表面的 清潔和消毒。接觸患者時佩戴醫(yī)用防護(hù)口罩,，并嚴(yán)格執(zhí)行手 衛(wèi)生,。

（二）暴露后預(yù)防。

未患過水痘且未全程接種水痘疫苗者,，存在暴露風(fēng)險 時，可接種水痘疫苗,。暴露后可在3 天內(nèi)緊急接種疫苗,。

不能接種水痘疫苗但有重癥高風(fēng)險因素的人群發(fā)生暴 露后,，建議給予VZV 免疫球蛋白或丙種球蛋白，或在暴露 10 天內(nèi)進(jìn)行抗病毒治療,，推薦口服阿昔洛韋,，持續(xù) 1 周。