一、病原學(xué)

腸道病毒 70 型（Enterovirus type 70, EV70）和柯薩奇病毒（Coxsackie virus）A 組 24 型變種（CA24v）是急性出血性結(jié)膜炎的主要病原體。腺病毒 11 型也可引起該病。EV70 屬微小核糖核酸病毒科（Picornaviridae），具有腸道病毒的理化及 生物學(xué)特性。病毒呈球形，直徑 22nm～30nm，基因組為單鏈 RNA，蛋白外殼呈  對稱排列的 20 面體，無包膜。病毒在敏感細(xì)胞胞漿內(nèi)繁殖。EV70 的分離培養(yǎng)  需用人胚腎細(xì)胞、人胚結(jié)膜組織或 HeLa 細(xì)胞較難分離。不同流行期病毒基因常 有變異，可引起世界范圍大流行。CA24v 也屬微小 RNA 病毒科，生物學(xué)特性基  本同 EV70，可用 HeLa 細(xì)胞等多種傳代細(xì)胞培養(yǎng)，易分離。曾引起亞洲、中南  美等地區(qū)大流行。CA24v  和 EV70 適合在溫暖、潮濕的環(huán)境中生存與傳播，均耐酸、耐乙醚、耐碘苷。75%的酒精是有效的消毒劑。

二、流行病學(xué)

（一）傳染源

患者是本病的主要傳染源，其眼部分泌物及淚液均含有病毒。發(fā)病后 2 周 內(nèi)傳染性最強(qiáng)。該病潛伏期一般為 12-48 小時(shí)，最長可達(dá) 6 天。

（二）傳播途徑

該病主要是通過接觸被患者眼部分泌物污染的手、物品或水等而發(fā)病，部 分患者的咽部或糞便中也存在病毒。

（三）人群易感性

人群普遍易感，各年齡組均可感染發(fā)病。可以由不同型別病毒單獨(dú)感染發(fā) 病，也可發(fā)生兩種病毒混合感染。病后免疫持久性差，患者病愈后，可以被不 同病毒感染而再次發(fā)病，亦可能在間隔數(shù)年后被同一種病毒再次感染而發(fā)病。

（四）流行特征

該病曾在世界范圍內(nèi)發(fā)生多次流行。1969 年本病首先在西非加納暴發(fā)流 行，沿西海岸迅猛蔓延到非洲大部分國家，幾乎同時(shí)，印度尼西亞、新加坡、日本、印度等也暴發(fā)流行，很快波及亞洲大部分國家及歐洲、中東國家，澳州、美洲也有流行報(bào)道。1971 年我國首次發(fā)生該病的流行，除邊遠(yuǎn)地區(qū)外，遍及包括香港、臺(tái)灣在內(nèi)的全國各省市。此后，在 80 年代和 90 年代，很多國家、地區(qū)及我國均有多次地區(qū)性小規(guī)模流行。柯薩奇病毒 A 組 24 型與腸道病毒70 型（EV70）可以同時(shí)或先后引起流行。

該病全年均可發(fā)病，有明顯的季節(jié)特點(diǎn)，以夏秋季多見。易在人口稠密、 衛(wèi)生條件差的地區(qū)流行，在托幼機(jī)構(gòu)、學(xué)校、工廠企業(yè)等人群聚集的地方易發(fā) 生暴發(fā)流行。醫(yī)院門診的交叉感染和口腔器械消毒不嚴(yán)格，也可造成傳播。

三、病例的診斷和治療

各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員可參考《急性出血性結(jié)膜炎診療方案》（附件1），進(jìn)行診療。

四、疫情報(bào)告

出血性結(jié)膜炎是我國傳染病法規(guī)定報(bào)告報(bào)告的丙類傳染病。各級各類醫(yī)療 機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)病例及暴發(fā)疫情時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格按照《中華人民共和國傳染病法》和《突 發(fā)公共衛(wèi)生事件與傳染病疫情監(jiān)測信息報(bào)告管理辦法》的規(guī)定，進(jìn)行疫情報(bào)告。

五、流行病學(xué)調(diào)查

疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)接到暴發(fā)疫情報(bào)告后，可開展流行病學(xué)調(diào)查，重點(diǎn)調(diào)查 分析引起暴發(fā)、流行的危險(xiǎn)因素，闡明疾病傳播的特點(diǎn)，以提高疫情控制措施 的針對性。

六、實(shí)驗(yàn)室檢測

發(fā)生急性出血性結(jié)膜炎暴發(fā)或流行時(shí)，各地可根據(jù)實(shí)驗(yàn)室條件，開展急性 出血性結(jié)膜炎病原學(xué)檢測工作，掌握流行毒株的特征。標(biāo)本的采集、包裝、運(yùn) 送和檢測可參照《急性出血性結(jié)膜炎實(shí)驗(yàn)室檢測方案》（附件 2）。

七、預(yù)防控制措施

該病沒有特異性的預(yù)防措施。發(fā)生疾病暴發(fā)或流行時(shí)，各級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu) 應(yīng)在做好病例管理工作的同時(shí)，積極開展健康教育，指導(dǎo)公眾做好個(gè)人預(yù)防， 保持良好個(gè)人衛(wèi)生習(xí)慣。

（一）對病人進(jìn)行規(guī)范治療，防止眼部并發(fā)癥發(fā)生，病人一般不需住院治 療。

（二）病人病后 7～10 天內(nèi)，應(yīng)盡量居家治療休息，減少公共場所活動(dòng)。

（三）病人接觸過的物品應(yīng)擦拭消毒、煮沸消毒或開水澆燙。病人的洗 漱用品要嚴(yán)格做到與其他家庭成員或同居室人員分開，不能混用，避免交叉污 染。如接觸病人使用過的物品，應(yīng)充分清潔或消毒手部。

（四）發(fā)生疾病暴發(fā)或流行時(shí)，學(xué)校和托幼機(jī)構(gòu)要強(qiáng)化晨檢制度，工廠等 集體機(jī)構(gòu)要建立健康檢視制度。一旦發(fā)現(xiàn)病人，應(yīng)要求病人脫離學(xué)習(xí)、工作環(huán) 境，居家治療休息。

（五）醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)預(yù)檢分診和消毒措施的落實(shí)。醫(yī)務(wù)人員檢治病人

后，必須認(rèn)真消毒雙手，未對雙手消毒前，不得再接觸其他病人。診療病人過程中所使用的儀器、物品要擦拭消毒。疾病流行期間，醫(yī)院應(yīng)專辟診室或診臺(tái) 接診病人，避免交叉感染。

（六）加強(qiáng)對游泳池、浴池、理發(fā)室、旅館的衛(wèi)生管理與監(jiān)督。勸阻患者 進(jìn)入公共場所或參與社交活動(dòng)。暴發(fā)流行期間，相關(guān)管理部門可根據(jù)疫情控制 需要，關(guān)閉游泳池、浴池等公共場所。

（七）平時(shí)要加強(qiáng)健康教育，普及手衛(wèi)生和愛眼護(hù)眼知識(shí)，養(yǎng)成勤洗手、 不共用毛巾臉盆等個(gè)人生活用品的衛(wèi)生習(xí)慣。

（八）一般不宜采用集體滴眼藥等方式，進(jìn)行該病的群體預(yù)防。

附件：

附件 1 急性出血性結(jié)膜炎診療方案

附件 2 急性出血性結(jié)膜炎實(shí)驗(yàn)室檢測方案

附件 1

急性出血性結(jié)膜炎診療方案

一、診斷

根據(jù)流行病學(xué)、病史、臨床癥狀、體征，結(jié)合一般實(shí)驗(yàn)室檢查對急性出血 性結(jié)膜炎作出臨床診斷。

（一）診斷依據(jù)

1．流行病學(xué)史

1.1  本病易導(dǎo)致流行或暴發(fā)，以夏秋季常見。

1.2 患者多有明顯的接觸感染史。健康人可經(jīng)接觸患者眼部分泌物污染的手、物品或水而感染。

2.臨床表現(xiàn)

2.1  臨床癥狀：潛伏期短，起病急劇，自覺癥狀明顯，雙眼先后或同時(shí)患 病；有劇烈的異物感、眼紅、眼刺痛、畏光、流淚等刺激癥狀；早期分泌物為  水性，重者帶淡紅色，繼而為粘液性。

2.2  體征：眼瞼紅腫，瞼、球結(jié)膜中、高度充血，多伴結(jié)膜下點(diǎn)、片狀出 血。早期角膜上皮點(diǎn)狀剝脫，熒光素染色后裂隙燈檢查可見角膜彌漫散在細(xì)小點(diǎn)狀著染。

3．實(shí)驗(yàn)室檢測

3.1  結(jié)膜細(xì)胞學(xué)檢查見單核細(xì)胞反應(yīng)為主，以排除細(xì)菌性感染。

3.2  結(jié)膜拭子涂擦或結(jié)膜刮取物培養(yǎng)分離出病毒，并應(yīng)用微量中和實(shí)驗(yàn)鑒 定為 CA24v 或 EV70（見附件 2）。

3.3  結(jié)膜細(xì)胞涂片或細(xì)胞培養(yǎng)物涂片間接免疫熒光技術(shù)檢測，查見 CA24v 或 EV70 抗原（見附件 2）。

3.4  雙相血清學(xué)檢查，病人恢復(fù)期血清抗CA24v或抗EV70抗體比急性期 血清抗體滴度升高≥4 倍（見附件 3）。

（二）診斷原則

根據(jù)流行病學(xué)、病史、臨床癥狀、體征，結(jié)合結(jié)膜細(xì)胞學(xué)檢查作出臨床診 斷。根據(jù)病原學(xué)檢查分離出 CA24v 或 EV70 病毒；或間接免疫熒光技術(shù)檢測出病 毒抗原；或雙相血清學(xué)檢查，患者恢復(fù)期血清特異性中和抗體滴度較急性期血  清特異性中和抗體滴度升高≥4 倍，結(jié)合臨床診斷進(jìn)行確診。

（三）診斷標(biāo)準(zhǔn)

疑似病例：應(yīng)同時(shí)符合 1 和 2；

臨床診斷病例：應(yīng)同時(shí)符合 1、2 和 3.1；

確診病例：應(yīng)同時(shí)符合 1、2 及 3.2、3.3、3.4 中任何一項(xiàng)。

（四）鑒別診斷

與流行性角結(jié)膜炎、急性卡他性結(jié)膜炎、衣原體性結(jié)膜炎相鑒別。

1．流行性角結(jié)膜炎：常由腺病毒 8、19、37等亞型感染引起。潛伏期 5~12 天，接觸傳染，傳染性強(qiáng)，可暴發(fā)或小范圍流行，常年均可見散發(fā)病例。可 先有上呼吸道感染、發(fā)熱史。結(jié)膜明顯充血、水腫，濾泡增生，少數(shù)可引起不 同程度的結(jié)膜下出血。水樣分泌物，常伴偽膜形成。耳前淋巴結(jié)腫大。起病7～10 天內(nèi)，出現(xiàn)淺層點(diǎn)狀角膜炎，2 周左右角膜中央出現(xiàn)數(shù)目不等的上皮下圓形浸潤斑點(diǎn)，影響視力。角膜損害可持續(xù)數(shù)月或數(shù)年后消失或遺留云翳。

2．急性卡他性結(jié)膜炎：由細(xì)菌感染引起，潛伏期 1～2 天，常見的致病菌 為肺炎鏈球菌、Koch-Weeks 桿菌，流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌等。屬接觸 傳染，表現(xiàn)為結(jié)膜充血、水腫，粘液膿性分泌物，一般不波及角膜。如由Koch-Weeks 桿菌或肺炎鏈球菌感染，結(jié)膜可出現(xiàn)小點(diǎn)狀出血。

3．衣原體性結(jié)膜炎：由衣原體感染引起的急性濾泡性結(jié)膜炎，潛伏期 3~4 天。表現(xiàn)為眼瞼紅腫、結(jié)膜高度充血、乳頭增生、穹隆部布滿濾泡。另外也 可通過成人衣原體性生殖泌尿系感染的分泌物或污染的游泳池水引起。病程持 續(xù)數(shù)周至數(shù)月。

二、治療

臨床上可用抗病毒眼液如 0.5％病毒靈眼液，5％嗎啉雙胍眼液，魚腥草滴 眼液，開始時(shí)每小時(shí)一次，3 天后逐漸減少次數(shù)，晚間涂更昔洛韋眼膏或抗生  素眼膏。有角膜上皮病變的患者加用表皮生長因子眼液或眼表面潤滑劑或人工 淚液促進(jìn)上皮修復(fù)及保護(hù)上皮。

有前房炎癥時(shí)加用散瞳劑或非甾體抗炎藥。

中藥金銀花、野菊花、板藍(lán)根、桑葉、薄荷等熱熏敷或提取液滴眼對緩解 癥狀有一定療效。眼分泌物多時(shí)，可用溫生理鹽水或 3%硼酸液清洗結(jié)膜囊。

抗生素、磺胺藥可以作為預(yù)防混合感染或繼發(fā)細(xì)菌感染用藥。

三、預(yù)后

該病病程呈自限性，自然病程為 1～3 周，一般預(yù)后良好，但偶有出現(xiàn)神經(jīng) 系統(tǒng)并發(fā)癥。

附件 2

急性出血性結(jié)膜炎的實(shí)驗(yàn)室檢測

一、病毒的分離與鑒定

（一）標(biāo)本的采集、運(yùn)送和保存

1．患眼結(jié)膜囊淚液、分泌物是分離 CA24v、EV70 的主要標(biāo)本。標(biāo)本采集應(yīng) 在起病 1～3 天以內(nèi)。

2. 用滅菌棉拭子涂擦翻轉(zhuǎn)的上、下瞼結(jié)膜并拭取淚液立即投入裝有滅菌 生理鹽水或 Eagle 液或 0.5%水解乳蛋白 Hanks 液 2mL 的小試管中，貼好標(biāo)簽， 置冰壺內(nèi)攜至實(shí)驗(yàn)室或低溫（-20℃~-70℃)凍存。

（二） 病毒分離

1． 取出標(biāo)本，無菌條件下揉洗棉拭子，壓擠出標(biāo)本液，加 10％青霉素、 鏈霉素（原濃度青霉素、鏈霉素各 1 萬 u/mL），置 4℃作用4h 后用作病毒分  離。

2.  細(xì)胞培養(yǎng)用生長單層的 HeLa 細(xì)胞或人胚肺二倍體細(xì)胞或其他敏感細(xì) 胞，生長液為 10%牛血清 Eagle 液，含青霉素 100u/mL，鏈霉素 100u/mL，pH7.2-7.4。

3．傾去細(xì)胞管內(nèi)生長液。每細(xì)胞管接種標(biāo)本液 0.2mL 吸附 10min。每份標(biāo) 本液接種 4 個(gè)細(xì)胞管。加維持液（含 2%牛血清的 Eagle 液，PH 7.2～7.4）0.8mL/管。余標(biāo)本液置-20℃或-70℃凍存。細(xì)胞對照管4 管，每管加維持液1.0mL。37℃溫箱靜置培養(yǎng)。每日光學(xué)顯微鏡下觀察細(xì)胞病變。3-4 天更換維持液一次，連續(xù)觀察 7 天。

4．細(xì)胞管出現(xiàn)細(xì)胞病變，表現(xiàn)為細(xì)胞圓縮、分散、胞漿內(nèi)顆粒增加，最后 細(xì)胞自管壁脫落，為分離陽性結(jié)果。細(xì)胞病變達(dá)“+++ - ++++”時(shí)，將細(xì)胞收  留凍存于-20℃或-70℃,備 TCID50 滴定及病毒鑒定。第 1 代培養(yǎng)見可疑細(xì)胞病 變時(shí)繼續(xù)傳代，待細(xì)胞病變穩(wěn)定出現(xiàn)后-20℃或-70℃凍存。第 1 代培養(yǎng)培養(yǎng) 7  日不出現(xiàn)細(xì)胞病變時(shí)連續(xù)盲傳2 代，如仍無細(xì)胞病變則分離結(jié)果為陰性。

（三）病毒 TCID50 滴定

1．陽性細(xì)胞管凍融 3 次。2000rpm 離心 10 分鐘，吸取上清，加  Eagle 液 10 倍系列稀釋為 10-1 至 10-8 病毒液，各加入細(xì)胞板內(nèi)，每孔 25 μ l。

2．每孔加細(xì)胞懸液 25 μ l，同時(shí)設(shè)細(xì)胞對照（25 μ l 稀釋液+25 μ l  細(xì)胞

懸液），37℃培養(yǎng) 7 天，觀察細(xì)胞病變。

3．按 Reed-Muench 法計(jì)算出分離病毒株的 TCID50。

（四）病毒鑒定（微量中和實(shí)驗(yàn)）

1．將 CA24v 或 EV70 的標(biāo)準(zhǔn)血清稀釋至 20 個(gè)單位（例如：血清效價(jià)為1:160 時(shí)，進(jìn)行 1:8 稀釋）。

2． 在 96 孔細(xì)胞培養(yǎng)板中每孔加入 20 個(gè)單位的標(biāo)準(zhǔn)抗血清 25 μ l 和 100 個(gè) TCID50 病毒 25 μ l，37℃作用 1 小時(shí)，最后加入 HeLa 或其它敏感細(xì)胞懸液 25 μ l。同時(shí)設(shè)以下對照：

（1）病毒滴度核實(shí)對照：第一孔加 100 個(gè) TCID50 病毒 25 μ l，從第二孔 開始進(jìn)行倍比稀釋病毒最后每孔加稀釋液 25 μ l  及細(xì)胞懸液 25 μ l；

（2）陽性對照：加 100 個(gè) TCID50 病毒 25 μ l  、稀釋液 25 μ l  和細(xì)胞懸 液 25 μ l；

（3）陰性對照：加稀釋液 50 μ l  和細(xì)胞懸液 25 μ l；

（4）陰性血清對照：每孔加  100 個(gè) TCID50 病毒 25 μ l  、不含特異性抗 體的血清 25 μ l  和細(xì)胞懸液 25 μ l；

（5）將細(xì)胞板輕輕搖勻，37℃、5％CO2 溫箱培養(yǎng) 7 天。

3．觀察細(xì)胞病變，以完全病變?yōu)榕袛鄻?biāo)準(zhǔn)，不發(fā)生細(xì)胞病變的證明其病毒 能被標(biāo)準(zhǔn)血清所中和，以此鑒定病毒。

二、間接免疫熒光試驗(yàn)法

（一）眼結(jié)膜細(xì)胞涂片

1.用棉拭子取結(jié)膜細(xì)胞，涂于清潔的玻片上，室溫干燥，冷丙酮于 4℃固 定 10min。

2.  一個(gè)患者標(biāo)本作兩個(gè)涂片，分別用抗 CA24v 及抗 EV70 單克隆抗體作間 接免疫熒光試驗(yàn)，檢查結(jié)膜細(xì)胞中的病毒抗原。

（二）細(xì)胞培養(yǎng)物涂片

1．眼拭子標(biāo)本接種于細(xì)胞培養(yǎng)管中，出現(xiàn)可疑細(xì)胞病變時(shí)，取其中一管用 毛細(xì)吸管吹打下細(xì)胞，經(jīng) PBS 洗滌做細(xì)胞涂片，室溫干燥，冷丙酮固定。

2．分別用抗 CA24V 及抗 EV70 單克隆抗體作間接免疫熒光試驗(yàn)檢查病毒抗 原，既可以確定分離是否為陽性，又可以及時(shí)鑒定出病毒型別。

（三）間接免疫熒光試驗(yàn)法

1．上述結(jié)膜細(xì)胞涂片或病毒分離涂片，分別加適當(dāng)稀釋的抗 CA24v 及抗 EV70 單克隆抗體，將玻片置于 37℃濕盒內(nèi) 30min。

2．取玻片用 pH 7.2-7.4 的 PBS 洗滌 3 次，每次 3min-5min。

3．加適當(dāng)稀釋的抗鼠 IgG 熒光素結(jié)合物，置于 37℃濕盒內(nèi) 30 min。

4．取出玻片，同上法用 P.B.S 洗滌 3 次，加 50%中性甘油 P.B.S 封片鏡 檢，在熒光顯微鏡下細(xì)胞漿內(nèi)見黃綠色熒光為陽性。

5．在實(shí)驗(yàn)中設(shè)陰性或陽性對照。

（三） 血清學(xué)檢查

1.發(fā)病 1～3 天內(nèi)采取患者急性期血清，發(fā)病后 2～4 周采取恢復(fù)期血清， 分別-20℃凍存?zhèn)錂z。

2．雙份血清 1:5 稀釋，56℃, 30 分鐘滅活。

3．在 96 孔細(xì)胞培養(yǎng)板上將上述血清從 1:5 開始倍比稀釋至 1:1280，每孔 量為 25 μ l。

4．每孔加 100 個(gè) TCID50 病毒 25 μ l，37℃作用 1 小時(shí)，加細(xì)胞懸液 25 μ  l，置 37℃、5%CO2 溫箱培養(yǎng) 7 天。以完全病變?yōu)榕袛鄻?biāo)準(zhǔn)，與哪型病毒中和即 判斷為該型病毒感染。

5．光學(xué)顯微鏡下觀察細(xì)胞病變，以不產(chǎn)生細(xì)胞病變的血清最高稀釋度的倒 數(shù)為終點(diǎn)效價(jià)。