高等學校學生及家庭情況調(diào)查表
學校：韶關(guān)學院 院（系）： 專業(yè)： 年級：
學生本人基本情況
| 姓 名
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| 性 別
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| 出生年月
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| 民 族
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身份證號碼
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| 政治面貌
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| 入學前
戶口
| □城鎮(zhèn) □農(nóng)村
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家庭人口數(shù)
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| 畢業(yè)
學校
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| 個人
特長
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孤 殘
| □是□否
| 單 親
| □是□否
| 烈士子女
| □是□否
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家庭通訊信息
| 詳細通訊地址
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郵政編碼
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| 聯(lián)系電話
| （區(qū)號）－
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家庭成員及主要社會關(guān)系情況
| 姓名
| 年齡
| 與學生
關(guān)系
| 工作（學習）單位
| 職業(yè)
| 年收入（元）
| 健康狀況
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影響家庭經(jīng)濟
狀況有關(guān)信息
| 家庭人均年收入 （元）,。學生本學年已獲資助情況
,。
家庭遭受自然災害情況： ,。家庭遭受突發(fā)意外事件： ,。
家庭成員因殘疾,、年邁而勞動能力弱情況： ,。
家庭成員失業(yè)情況： ,。家庭欠債情況： ,。
其他情況：
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簽章
| 學生本人
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| 學生家長或監(jiān)護人
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| 學生家庭所在地鄉(xiāng)鎮(zhèn)或街道民政部門
| 經(jīng)辦人簽字：
單位名稱：
（加蓋公章）
年 月 日
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民政部門信息
| 詳細通訊地址
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郵政編碼
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| 聯(lián)系電話
| （區(qū)號）－
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注：本表供學生根據(jù)需要申請家庭經(jīng)濟困難認定和申請國家助學貸款用,?？蓮陀 Ｕ埲鐚嵦顚?，到家庭所在地的鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）或街道民政部門核實,、蓋章后交到學校,。
韶關(guān)學院學生家庭經(jīng)濟困難證明認定表
姓名
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| 性別
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| 院系專業(yè)班級
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每年學費
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| 學習成績
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| 特困情況（劃“√”）
| □孤兒 □單親 □殘疾
□烈屬 □低保
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家庭住址
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| 郵編
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| 電話
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家庭經(jīng)濟狀況證明材料
| 學生本人陳述（空間不夠可附頁，有低保,、殘疾,、烈士等證明的請復印作為附件）：
本人保證以上陳述全面、真實,。 學生本人簽名： 家長簽名：
年 月 日
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家庭所在單位（或村委會,、居委會） 蓋章
證明人簽名： 職務： 電話： 年 月 日
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班級意見
| 負責人簽名： 職務： 電話： 年 月 日
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二級學院意見
| 建議評定為（劃“√”）：□特殊困難 □困難 □一般困難
二級學院黨委負責人簽名： 蓋章
年 月 日
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學生處意見
| 黨委學生工作部（處）負責人簽名： 蓋章
年 月 日
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要求：1、證明材料必須真實,，加蓋公章,；2、證明人一定要簽名并留下可聯(lián)系電話,；3,、用藍黑墨水鋼筆填寫；4,、必須按要求填寫完整,，證明材料才有效；5,、本表認定為特困生的原件交學校助學管理中心存檔,，其他交所在院系學生工作辦公室。
韶關(guān)學院黨委學生工作部（處）制表
