高等學(xué)校學(xué)生及家庭情況調(diào)查表
學(xué)校：韶關(guān)學(xué)院 院（系）： 專業(yè)： 年級(jí)：
學(xué)生本人基本情況
| 姓 名
|
| 性 別
|
| 出生年月
|
| 民 族
|
|
身份證號(hào)碼
|
| 政治面貌
|
| 入學(xué)前
戶口
| □城鎮(zhèn) □農(nóng)村
|
家庭人口數(shù)
|
| 畢業(yè)
學(xué)校
|
| 個(gè)人
特長
|
|
孤 殘
| □是□否
| 單 親
| □是□否
| 烈士子女
| □是□否
|
家庭通訊信息
| 詳細(xì)通訊地址
|
|
郵政編碼
|
| 聯(lián)系電話
| （區(qū)號(hào)）－
|
家庭成員及主要社會(huì)關(guān)系情況
| 姓名
| 年齡
| 與學(xué)生
關(guān)系
| 工作（學(xué)習(xí)）單位
| 職業(yè)
| 年收入（元）
| 健康狀況
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
影響家庭經(jīng)濟(jì)
狀況有關(guān)信息
| 家庭人均年收入 （元）,。學(xué)生本學(xué)年已獲資助情況
,。
家庭遭受自然災(zāi)害情況： ,。家庭遭受突發(fā)意外事件： ,。
家庭成員因殘疾、年邁而勞動(dòng)能力弱情況： ,。
家庭成員失業(yè)情況： ,。家庭欠債情況： 。
其他情況：
|
簽章
| 學(xué)生本人
|
| 學(xué)生家長或監(jiān)護(hù)人
|
| 學(xué)生家庭所在地鄉(xiāng)鎮(zhèn)或街道民政部門
| 經(jīng)辦人簽字：
單位名稱：
（加蓋公章）
年 月 日
|
民政部門信息
| 詳細(xì)通訊地址
|
|
郵政編碼
|
| 聯(lián)系電話
| （區(qū)號(hào)）－
|
注：本表供學(xué)生根據(jù)需要申請(qǐng)家庭經(jīng)濟(jì)困難認(rèn)定和申請(qǐng)國家助學(xué)貸款用,?？蓮?fù)印。請(qǐng)如實(shí)填寫,，到家庭所在地的鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）或街道民政部門核實(shí),、蓋章后交到學(xué)校。
韶關(guān)學(xué)院學(xué)生家庭經(jīng)濟(jì)困難證明認(rèn)定表
姓名
|
| 性別
|
| 院系專業(yè)班級(jí)
|
|
每年學(xué)費(fèi)
|
| 學(xué)習(xí)成績(jī)
|
| 特困情況（劃“√”）
| □孤兒 □單親 □殘疾
□烈屬 □低保
|
家庭住址
|
| 郵編
|
| 電話
|
|
家庭經(jīng)濟(jì)狀況證明材料
| 學(xué)生本人陳述（空間不夠可附頁,，有低保,、殘疾、烈士等證明的請(qǐng)復(fù)印作為附件）：
本人保證以上陳述全面、真實(shí),。 學(xué)生本人簽名： 家長簽名：
年 月 日
|
家庭所在單位（或村委會(huì),、居委會(huì)） 蓋章
證明人簽名： 職務(wù)： 電話： 年 月 日
|
班級(jí)意見
| 負(fù)責(zé)人簽名： 職務(wù)： 電話： 年 月 日
|
二級(jí)學(xué)院意見
| 建議評(píng)定為（劃“√”）：□特殊困難 □困難 □一般困難
二級(jí)學(xué)院黨委負(fù)責(zé)人簽名： 蓋章
年 月 日
|
學(xué)生處意見
| 黨委學(xué)生工作部（處）負(fù)責(zé)人簽名： 蓋章
年 月 日
|
要求：1、證明材料必須真實(shí),，加蓋公章,；2、證明人一定要簽名并留下可聯(lián)系電話,；3,、用藍(lán)黑墨水鋼筆填寫；4,、必須按要求填寫完整,，證明材料才有效；5,、本表認(rèn)定為特困生的原件交學(xué)校助學(xué)管理中心存檔,，其他交所在院系學(xué)生工作辦公室。
韶關(guān)學(xué)院黨委學(xué)生工作部（處）制表
